索引号: rdxylbzj/2020-00020 分类: 劳动、人事、监察\社会保障    通知
发布机构: 如东县医疗保障局 文号: 东医保〔2020〕27号
成文日期: 2020-03-13 发布日期: 2020-03-13 有效性: 有效
名称: 关于印发《如东县长期照护保险定点照护服务机构协议管理操作规程(试行)》的通知
关于印发《如东县长期照护保险定点照护服务机构协议管理操作规程(试行)》的通知
来源: 如东县医疗保障局 发布时间:2020-03-18 09:24 累计次数: 字体:[ ]

局各科室、局属事业单位,南通市长期照护保险第一、第二服务中心如东分中心,医疗(照护)保险定点机构及有关单位:

为促进我县长期照护保险事业发展,根据《如东县长期照护保险实施办法(试行)》(东政发〔2019〕27号)精神,经研究制定《如东县长期照护保险定点照护服务机构协议管理操作规程(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。


如东县长期照护保险定点照护服务机构协议管理操作规程(试行)

第一章 总 则

第一条 为促进照护保险事业发展,培育社会化照护服务市场,根据《如东县长期照护保险实施办法(试行)》(东政发〔2019〕27号)精神,结合我县实际,制定本规程(试行)。

第二条 照护服务机构申请定点的原则是有利于我县经济社会和照护保险事业的发展,条件公开、自愿申请、择优选择、动态管理,为照护保险参保人员提供符合规定及要求的照护服务。

第三条 长期照护保险定点照护服务机构(以下简称定点照护服务机构)是指取得卫健、民政等行政主管部门核准及许可,经县长期照护保险经办机构(以下简称经办机构)按规定和程序评估确定,并签订长期照护保险服务协议(以下简称服务协议),为参加长期照护保险的失能、失智人员提供长期照护保险(以下简称照护保险)服务的机构。

照护保险定点居家照护服务机构是指经经办机构按规定和程序评估确定并签订服务协议,为参加照护保险的居家失能、失智人员提供上门照护服务的机构。

第四条 县医疗保障行政部门(以下简称医保部门)负责制定定点照护服务机构管理政策,在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对经办机构、定点照护机构进行监督。

经办机构负责受理符合条件的照护服务机构的定点申请,对定点照护服务机构的照护保险服务进行协议管理、监督、考核。

参与经办的商业保险公司成立照护保险服务中心按委托承办协议规定负责照护保险相关经办服务

定点照护服务机构应遵守照护保险有关政策,按照服务协议约定向参保人提供照护服务。

第五条 县医保部门根据本地区照护保险基金收支平衡情况,结合区域照护服务资源配置、参保人照护需求等确定本地区定点照护服务机构的规模布局。

第二章 定点申请

第六条 申请成为定点照护服务机构,应同时具备以下条件:

(一)基本条件

1.遵守国家和省市县有关法律法规。

2.取得如东县有关机构发放的事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照,依法参加社会保险,做到全员应保尽保。

3.人员配备、服务设施配置、财务管理等达到国家和省市规定的有关标准及相关规定的要求。

4.有独立健全的财务管理制度并能有效执行。

5.环境优良、整洁。

6.规范经营、依法纳税。

7.省市规定的其他条件。

(二)特定条件

1.医院及社区卫生服务中心

(1)取得有效的医疗执业许可证。

(2)取得医疗保险服务资质。

(3)设置独立的照护病区,且照护病区床位至少20张,参照护理院人员配置要求配备医疗护理人员。

2.护理院

(1)取得有效的医疗执业许可证。

(2)取得医疗保险服务资质。

3.养老机构

(1)取得有效的养老机构设立许可证或备案证。

(2)具备一定医疗护理服务条件。无内设医疗保险定点卫生所室或内设卫生所室未定点的,须就近与至少一家定点医疗机构(指医院、社区卫生服务中心)签订合作服务协议。

(3)独立设置为享受照护保险待遇的参保人员提供照护的区域或房间。

4.居家照护服务机构

(1)在如东县取得的企业营业执照,经营范围或业务范围须有居家养老、照护服务内容。注册资本200万元(含)以上;有固定的经营场所;正常开展服务6个月以上,截止时间计算至递交申报材料时上个月的最后一天。

江苏省首批国家照护保险试点城市的优秀定点居家照护服务机构(含全资子公司),经试点城市医保经办机构和参与照护服务的第三方机构推荐,正常开展服务时间可接续计算。

(2)人员配备、服务设施配置符合规定要求。聘用的照护服务人员20人(含)以上(其中医疗护理3人以上)。

(3)须就近与至少一家定点医疗机构签有2年以上合作服务协议。

(4)居家上门服务工作制度健全。

第七条 具备规定条件、了解和掌握照护保险政策规定、愿意按照护保险规定要求提供服务的机构,可向经办机构提出书面申请,需提供以下资料:

(一)照护服务机构

1.如东县长期照护保险定点照护服务机构申请表。

2.以下材料的正本、副本原件及复印件:

(1)医疗执业许可证或养老机构设立许可证。

(2)事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。

(3)卫生专业技术人员职称证书,照护服务人员相关资质证书。

(4)与就近定点医疗机构签订的合作服务协议。

3.内部管理规章制度、服务设施和器材目录等。

4.申请前一年未受到行政管理部门行政处罚的承诺书。

5.其他相关材料。

(二)居家照护服务机构

1.如东县长期照护保险定点居家照护服务机构申请表。

2. 以下材料的正本、副本原件及复印件:

(1)营业执照。

(2)社会保险缴费凭证。

(3)与就近定点医疗机构签订的合作服务协议。

(4)卫生专业技术人员职称及注册证书。

3.内部管理规章制度、服务设施和器材目录。

4.营业地址定位图。

5.申请前6个月的财务报表和银行流水。

6.申请前一年未受到行政管理部门行政处罚的承诺书。

7.其他有关资料。

申请材料须真实有效,提供虚假材料的,一经核实,三年内不得申请定点。

第八条 经办机构应根据医保部门确定的布局、规模条件,按公开、公平、公正、择优的原则有序开展定点照护服务机构的申请评估工作。

照护服务机构定点申请按照窗口受理、材料审核、现场复核、服务能力评估、社会公示、确认名单等程序组织评估。评估小组由照护服务、医疗服务、财务管理、稽核信息等专业人员组成。经评估合格后,方可取得照护保险协议服务资质。

第九条 申请定点的机构如有下列情形之一的将不予受理:

1.不符合基本条件和特定条件的。

2.未按规定时间和内容申报相关资料或申报资料不齐全或申报资料不符合规定形式的。

3.因机构的责任,被取消照护保险服务资质、解除服务协议不满两年的。

4.申请前一年内受到医保经办机构暂停医保(含照护)费用拨付、暂停医疗服务、解除服务协议、取消医保协议服务资质等处理以及行政管理部门行政处罚的。

5.法律、法规规定的其他情形。

第十条 通过定点申请的机构,还须在具备以下条件后,方可提供照护保险服务:

(一)照护服务机构

1.应建立照护保险管理部门,明确负责照护保险的单位负责人,配备专职管理人员,并经照护保险业务培训且考试合格。配备专职受理人员,负责照护保险政策的宣传、解释、咨询解答,评定申请的受理,评定材料收集、整理、报送等照护保险管理工作。

2.配备符合医保经办机构信息管理和照护保险服务管理规定要求和标准的软、硬件设备,包括性能指标符合要求的电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等,并保证网络线路的安全顺畅。按要求统一使用经办机构提供的照护保险信息系统。

(二)居家照护服务机构

1.定点居家照护服务企业的照护服务人员,应在通过医保经办机构照护服务能力评估合格后,方可上岗服务。

2.按要求安装照护保险信息管理系统。

取得照护保险定点资质,经验收后,具备上述条件的机构,方可与经办机构签订服务协议,按规定提供照护保险服务。

经办机构应向社会公布定点照护服务机构信息,包括名称、地址等,供参保人选择。

第三章 定点管理

第十一条 经办机构应与定点照护服务机构签订服务协议,明确双方的权利、义务和责任。应严格贯彻执行照护保险相关管理规定,认真履行服务协议,建立并完善考核管理制度。

服务协议签订手续、流程等参照定点医疗机构有关规定进行。

第十二条 定点照护服务机构应认真履行服务协议,规范服务流程和服务行为,为参保人员提供适宜的照护服务。

第十三条 经办机构应根据定点照护服务机构考核办法认真做好定点照护机构考核工作,考核办法参照南通市相关规定执行。

第十四条 双方签订、履行服务协议期间,经办机构实行日常审核、备案制度。定点照护服务机构申请变更机构名称、法定代表人、执业地址等事项参照医疗保险定点医疗机构协议管理办法有关规定进行。

第十五条 参照医疗保险定点医疗机构协议管理办法有关规定,建立定点照护服务机构准入、退出的动态管理机制。对服务质量差、满意度低的服务企业,以及存在违反照护保险政策和管理规定的,经办机构应视情节给予立即纠正或限期整改、暂停服务、解除服务协议、直至取消协议服务资质的处理。具体参照南通市有关规定执行。

第四章 结算管理

第十六条 享受照护保险待遇的失能、失智人员在定点照护服务机构照护床位发生的符合规定的照护费用,按规定的床日定额结算。

定点照护服务机构不得对享受照护保险待遇的人员,提高收费标准,应确保参保人员按规定享受到相应待遇。

第十七条 参保人员因病情好转、转院出院或其他原因应停止享受定点照护服务机构照护保险待遇的,定点照护服务机构应及时为其办理照护保险结算,因未及时停止待遇而造成照护保险基金或参保人员个人损失的,由定点照护服务机构负责。

第十八条 照护保险费用结算实行诚信保证金制度。符合规定的照护费用,经办机构月度结算时结付98%,其余2%预留,作为服务诚信保证金,于年终由经办机构考核结算。定点照护服务机构考核规定另行制定。

第十九条 定点照护服务机构应按经办机构要求准确、及时、完整地记录、整理、汇集各类照护服务报表等资料,使用经办机构规定的照护保险专用结算表,每月5日前将上月发生的照护保险费用等有关结算资料和数据如实按规定要求报送经办机构。

第二十条 经办机构与照护保险服务中心(参与经办保险公司)按照委托服务协议规定结算各项照护服务费用。

第二十一条 定点照护服务机构及其工作人员违反照护保险管理规定和协议约定的,参照《中华人民共和国社会保险法》、《南通市职工医疗保险办法》、《南通市居民基本医疗保险办法》、《如东县职工医疗保险办法》、《如东县居民基本医疗保险实施细则》等,依法依规处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第二十二条 本规程(试行)自发布之日起开始执行。

如东县定点居家照护服务机构申请材料.doc

如东县定点照护服务机构申请材料.doc