关于如东县居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障等相关事项的通知
来源: 如东县医疗保障局 发布时间:2020-09-11 11:24 累计次数: 字体:[ ]

各定点医疗机构:

为进一步加强重大慢性病防治,减轻城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者门诊用药负担,根据《关于组织实施居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障的通知》(通医保发〔2019〕64号)、《南通市居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药管理实施细则》(通医保发〔2019〕79号)文件要求,结合我县实际,现就组织实施居民医保“两病”用药保障等相关事项通知如下:

一、保障对象

参加我县居民医保并符合“两病”诊断标准需采取药物治疗的“两病”患者,经二级及以上定点医疗机构诊断备案后,享受居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障待遇。

二、保障范围

对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物,适用的药品范围为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血压、降血糖的治疗性药品。医疗机构和临床医师根据相关诊疗规范优先选用目录内甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。逐步将保障范围向医疗服务项目拓展。

三、居民“两病”准入标准

(一)高血压准入标准

1.非同日3次静息状态下测量诊室血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,需采取药物治疗的;

2.一直使用药物治疗,门诊或住院病历中具有三次以上高血压病诊断及用药记录。

具备以上条件中任意一条。

(二) 糖尿病准入标准

1、有糖尿病症状(典型症状包括烦渴、多饮、多尿和不明原因的体重下降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:

(1)任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);

(2)空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);

(3)75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

2、无糖尿病症状者,需满足以上三项标准中的两项;

3、一直使用药物治疗,门诊或住院病历中具有三次以上糖尿病诊断及用药记录。

四、“两病”确诊、用药服务医疗机构

南通市范围内二级及以上定点医院为“两病”确诊医疗机构。

南通市范围内,符合医疗保险诚信服务信用等级管理规定的,具有门诊慢性病专项医疗服务范围的定点医院为“两病”用药服务医疗机构。我县一级及以上综合医院为“两病”刷卡服务医疗机构,后期将按照诚信服务信用等级管理动态调整“两病”刷卡服务机构。

五、“两病”患者确诊备案方式

居民“两病”患者确诊备案分“存量认可备案”和“新增确诊备案”两部分进行。

(一)存量认可备案:

以卫生健康部门居民健康档案为依托,截止2019年11月30日,对健康档案中已经明确确诊为高血压或者糖尿病,经1次以上面对面随访管理确认,一直使用药物治疗的居民医疗保险参保人员,经个人申请,在定点一级及以上综合医院直接办理存量认可备案手续,并按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

(二)新增确诊备案:

按照“两病”疾病准入标准,新诊断为高血压或(和)糖尿病的居民医疗保险参保患者,经规定二级及以上定点医院确诊备案后,按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。我县诊断治疗资质二级及以上定点医疗机构为:如东县人民医院、如东

县中医院、如东县岔河镇中心卫生院、如东县栟茶镇中心卫生

院、如东县丰利镇中心卫生院。

居民存量和新增“两病”审批表使用《如东县居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表》,详见附件1。

居民“两病”备案及收费操作流程,详见附件2。

六、“两病”门诊用药保障待遇

(一)居民医保“两病”患者按规定办理确诊备案,享受“两病”门诊用药待遇的,“两病”门诊用药范围直接用于降血压、降血糖的治疗性药物纳入用药范围,自备案之日起,在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用,按照单个病种1600元/年·人,两个病种2000元/年·人的限额,由社会医疗统筹基金按照50%的比例结付。两病门诊医疗费用限额,确诊备案当年按年度限额享受待遇。

(二)居民医保“两病”患者首次办理“两病”确诊备案的,如果当年已经享受居民普通门诊统筹医疗待遇,自办理“两病”确诊备案之日起,按规定享受居民“两病”门诊用药保障待遇,同时停止享受居民普通门诊统筹医疗待遇。年内普通门诊统筹待遇与“两病”门诊用药保障待遇,合计不超过“两病”规定的待遇限额。

(三)除上述第二条规定的情况外,原已办理“两病”门诊用药保障待遇的参保人员申请取消“两病”门诊待遇,当年未享受“两病”门诊待遇的,按规定全额享受当年的普通门诊统筹待遇;当年已享受“两病”门诊待遇的,当年不可享受普通门诊统筹待遇,从次年起享受普通门诊统筹待遇。居民“两

病”门诊用药保障待遇与居民普通门诊统筹医疗待遇不重复享

受。

七、保障措施

(一)各定点医疗机构要加强“两病”政策宣传,重点做好享受“两病”待遇后,不能同时享受居民门诊统筹待遇的解释工作,经参保人员提出申请后,办理“两病”门诊用药保障待遇的备案手续;二级及以上定点医疗机构要严格按照“两病”准入标准,办理新增确诊备案手续。

(二)提供“两病”门诊用药医疗服务的定点医疗机构,要确保药品质量和供应,严格按照“两病”用药保障范围提供诊疗服务,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障和合理使用。

(三)压实责任,加强“两病”管理,医院安排专人负责“两病”存量和新增人员备案工作,确保居民“两病”参保人员及时、准确享受待遇,同时“两病”相关档案做好整理归档,接受市、县医保局检查。

(四)坚持因病施治,严格掌握“两病”药品适应症和使用范围,严禁超范围使用药品、串换药品。居民两病用药将列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容,确保好事办好和医保基金安全。

如东县医疗保障局 

2020年4月13日

附件1:居民存量和新增两病审批表使用居民两病申请表.docx

附件2:居民“两病”备案及收费操作流程.docx