关于印发《2021年医疗保障工作要点》的通知
来源: 如东县医疗保障局 发布时间:2021-04-06 10:23 累计次数: 字体:[ ]

局各科室,局属事业单位:

现将《2021年医疗保障工作要点》印发给你们,请认真贯彻执行。

如东县医疗保障局

2021年3月29日

2021年全县医疗保障工作要点

2021年,全县医疗保障工作的总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民为中心发展思想,牢牢把握医疗保障高质量发展主题,围绕“更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更加便捷”的医保改革发展要求,坚决践行“勇当长三角沿海高质量发展排头兵”的重大使命,狠抓精细管理,完善“大保障”、提升“大服务”、深化“大改革”、强化“大监管”、着力“大建设”、开展“大宣传”,不断满足人民日益增长的美好生活需要,确保“十四五”开好局、全面建设社会主义现代化起好步,力争部门工作在全省有影响、全市领先,以优异的成绩庆祝建党100周年。

一、持续加强党的领导

1、全面加强政治建设。深刻领会党的政治建设是党的根本性建设,把旗帜鲜明讲政治全面融入各项工作。坚决贯彻习近平总书记视察江苏重要讲话精神和党中央、省委、市委决策部署,增强政治意识、把握政治大局,不断提高政治判断力、政治领悟力和政治执行力。压实政治责任,落实意识形态工作责任制,管好阵地、把好导向、带好队伍,以医保工作高质量发展的实际成效体现“两个维护”。

2、全面加强党的建设。学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想,深入推进党史学习教育工作,把党的领导贯穿于医保工作各方面、全过程。围绕“勇当长三角沿海高质量发展排头兵”目标,充分发挥党组织战斗堡垒作用,提升支部组织力。强化党建品牌建设,将党建品牌的核心内容与回应群众的所需所盼深度融合,实现党建和业务工作互促共进。深化党建带群建工作,提升群团工作水平,凝聚发展合力。

3、全面加强党风廉政建设。持续正作风、纠“四风”,严格执行中央八项规定,认真落实“一岗双责”,推动党风廉政建设和反腐败斗争向纵深推进,始终做到态度不变、决心不减、尺度不松。建立并推进内控、内查、内审制度建设,强化重点岗位权力监督,持续开展廉政风险点排查,推进风险防控措施落实,着力纠治医保领域损害群众利益问题。以“好差评”制度为抓手,建立健全行风建设长效机制,形成“人人是窗口、处处是形象”的思想自觉和行动自觉。

二、提升全民医保参保质量

4、坚持应保尽保。多举措加快推动实现全民医保,持续扩大基本医疗保险覆盖面。年末城乡基本医疗保险参保人数达89.6万人,其中职工基本医疗保险参保人数23.49万人,城乡居民基本医疗保险参保66.11万人,生育保险参保12.28万人,基本医疗保险参保率稳定在98.5%以上。

5、强化依法参保。强化与税务部门对接,建立部门间数据交换机制,强化职工医保法定参保约束力,规范用人单位及其职工参保行为。

三、提高待遇保障水平

6、全面落实待遇政策。按照国家、省、市统一部署,落实待遇清单制度,逐步实现政策统一、待遇均衡,确保政策待遇公平适度。职工医保、居民医保政策范围内住院报支比例分别稳定在85%、70%左右。深入贯彻落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动。稳妥有序推进罕见病用药保障机制落地。

7、优化完善兜底保障。进一步巩固拓展医保扶贫成果,并有效衔接乡村振兴战略。继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助政策,配合卫健委共同落实县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制指标。加强医疗救助联席部门工作联动、协调,即时进行信息交换共享,实现救助对象精准识别、动态管理。在有条件的村居,探索建立以基本医保为主体,商业补充保险、医疗互助为补充的多层次医疗保障体系,减轻群众重特大疾病负担,为乡村振兴、人民幸福提供医保支撑。

8、健全多层次医疗保障体系。推广与基本医疗相衔接的商业健康保险。全面建立以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保险体系。指导支持“福村宝”村民医疗互助健康推进,减轻大病重病患者个人负担。

9、持续推进长期照护保险。着力打造照护保险的升级版,优化失能评定标准,稳妥开展第三方评定。针对相关特殊对象,开展受理、评定、照护“一次不用跑”上门服务。试点开展失智照护服务,完善失智人员护理套餐。启动建设大数据实时调度中心,提升照护保险现代化治理水平。按照更实、更准、更活的要求,完善照护机构遴选、失能评定、护工培训、派单管理“四项机制”,强化现场稽核和动态考核,丰富照护内涵。规范从业人员标准,大力推进义工服务。稳步探索推进失能失智预防工作,延缓老年人失能失智的发生。大力打造“暖暖长护”品牌。

四、切实维护医保基金安全

10、严厉打击欺诈骗保行为。通过强化组织程度、强化大数据监管、强化部门联动、强化医保医师管理、强化信用管理、强化社会监督、强化举报奖励、强化监管结果运用,继续保持基金监管高压态势。建立基金监管常态化机制,全年实现“两定”机构检查全覆盖。对基层医疗机构,重点打击假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保问题;对二级及以上医疗机构,重点整治重复收费、分解收费、超标收费、套用编码收费等违规问题;对定点药店,重点打击易药、套现和中药饮片不规范销售等问题。联合公安部门对隐瞒外伤原因欺诈骗保行为实施刑事打击。

11、加快基金监管法治化进程。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,配套制定完善监管流程,提升监管队伍依法执政水平,稳步推进行政执法试点。修订、完善行政执法相关制度和流程,落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。全面实施“派单制”与“双随机、一公开”相结合的监管方式,做到“随机性、均衡性、侧重性”兼顾。组织开展以《医疗保障基金使用监督管理条例》为主要内容的监管政策培训。

12、健全基金监管预防机制。加强医保政策宣传培训和定点单位、医保医师准入培训考核,预防和减少医保违规违法行为发生。强化医保医师信用管理,推进信用联合惩戒。推进远程视频监控系统建设,全面提升医保智能监控水平。

五、深入推进医保支付改革

13、持续深化医保支付方式改革。全面实行总额预算管理下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,扩大单病种支付覆盖,确保达到45%,力争达到50%。对具备资质和条件的一级公立医院进行按病种付费试点,并逐步推进到质态运行较好的民营医院。稳步推进按床日付费改革试点工作。适时在县内二级以上医院开展DRG支付方式改革。

14、探索开展门诊支付方式改革。结合职工门诊共济保障机制改革,逐步完善适合门诊就医特点的医保付费机制,优先从治疗方案标准、评估指标明确的重特大疾病、慢性病及日间手术等入手,推动按病种(病组)等付费方式向门诊延伸。

15、健全医保支付规则体系。根据全省统一部署,建立适应药品(耗材)阳光采购运行机制的规范化医保支付规则体系。完善医保支付与集中带量采购协同机制。落实集采未中选品种医保支付标准。

六、深入推进药品医用耗材招采制度改革

16、进一步落实阳光采购制度。全面推进网上应采尽采,建立线下采购重点监测、提醒、督办工作机制,开展医疗机构线下采购行为自查自纠活动,将二级及以上公立医疗机构药品、高值医用耗材网采率纳入考核,确保药品网采率达到95%以上,高值医用耗材网采率达90%。

17、常态化推进集中带量采购。落实国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》,引导药品价格回归合理水平,减轻群众用药负担。落实国家、省、市带量采购中选结果,确保国家、省、市招采改革成果在我县全面落地执行,国家和省、市组织药品、医用耗材集中带量采购完成率达100%。督促医院按要求申报约定采购量、选定中选品种、签订采购协议,及时预付采购资金,按照要求督促医疗机构在规定期限回款,促进带量采购常态化、规范化、制度化运行。根据统一部署,组织开展结余留用相关考核。

18、充分利用省平台综合监管效能。落实全省医用耗材编码在我县落地,进一步规范医用耗材管理。全面实现医疗机构与省平台实时联网,确保数据真实、完整、规范,确保省平台与二级以上公立医疗机构达标联网率达95%以上。

七、积极稳妥推进医疗服务价格改革

19、开展医疗服务价格项目调研。配合省、市开展医疗服务价格项目调研,为上级部门建立全省医疗服务价格项目成本和价格基础数据库提供依据。

20、切实规范收费行为。组织开展医疗机构收费督查,通过自查自纠和行政检查多种方式结合,进一步清理不合理、不合规收费行为,主动接受社会监督和第三方监督,促进医疗服务收费规范透明。

21、动态调整医疗服务价格。对已实施医药价格综合改革的公立医疗机构,建立医疗服务价格动态调整机制,发挥好价格杠杆作用。根据国家、省、市医保局的要求组织医疗机构适时调整医疗服务价格。

八、强化医保目录和定点医药机构管理

22、严格执行国家医保目录。全面贯彻落实2020年国家药品目录,做好药品目录数据库更新维护工作,完善支付政策。按照上级统一部署,推进国家谈判药落地,实行分类管理。落实第二批省药品目录增补品种消化工作。

23、加强“两定”机构综合管理。大力宣传、全面贯彻《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,修订完善两定机构评估细则和考核细则,修改完善两定协议范本和经办规程。完成与定点医药机构医保服务签订工作,确保协议签订率100%,开展协议执行评估,及时通报评估情况。落实定点医疗机构使用医保基金“负面清单”管理制度,规范定点机构退出机制。

九、探索优化医保基金总额管理

24、完善总额管理方式方法。落实省《基本医疗保险总额控制管理指导意见》,强化基金预算、收支、结算工作联动,建立总额确定、分配、执行、考核、拨付等各环节闭环管理机制,提高分配的科学性,收支的快捷性。根据统一要求,单列编制药品和医用耗材集采预算,与医保支付方式改革等相衔接,落实集中采购结余留用资金结算工作。

25、加强基金运行绩效评价。对定点医药机构,尤其是对基层医疗机构,从能力水平、运行质量、行为规范、超量支撑等多维度进行评估考核,加大绩效评价结果运用。按照统一部署,做好新冠肺炎疫苗接种费用保障工作。

26、强化基金运行风险防范机制。健全基金分析、预警和防范机制,完善监控举措,对重点机构医保基金使用情况进行实时监测,确保基金平稳运行和可持续发展。

十、扎实推进信息化标准化建设

27、加强信息日常运维管理。开展对定点单位信息系统使用的培训,优化对基层信息系统反馈问题的处理流程,提高问题处理的效率。及时开展等级保护测评,加强数据使用管理,保障信息网络安全。加强与市域治理指挥中心的数据对接,规范数据的采集和使用,为医疗保障基金管理和公共服务水平的提升提供信息保障。

28、全面贯彻执行医保信息业务编码标准。全面完成疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码标准落地工作,确保基础信息全量维护到位、数据准确可靠、信息系统平稳切换、双码测试有序实施,并通过国家贯标验收。推动信息业务编码在招标采购、流通使用、医院结算、基金监管等领域应用。

十一、持续优化医保经办服务

29、持续提升医保公共服务水平。全面落实医保政务服务清单制度,建立动态调整和发布机制。深化“一件事”改革,推进证明事项告知承诺制,全面清查并取消非清单事项。落实“一窗通办”、“一件事通办”、“全市通办”和“好差评”制度;完善“网上办、掌上办、自助办”,扩大服务量;继续扩大“跨省联办”。在栟茶三院、县人院设立医保服务站,做好岔河二院、丰利医院两家医院医保服务站设立的前期筹备;做好洋口镇“15分钟医保服务圈”省级示范点的建设。建立城乡居民外出打工人员数据库,探索异地就医集体备案,解决阶段性外出打工、钟摆型居住人群异地就医问题。完善定点医药机构扶持鼓励政策,深入开展“企业行”活动,实现规模三十强、纳税三十强企业、重点投资企业和重大投资项目的医保服务无缝对接。

30、推进医保电子凭证推广应用。充分发挥经办服务优势,完善医保电子凭证系统功能和应用场景,积极组织动员参保单位和人员、定点医药机构等共同推进电子凭证推广应用工作,不断提升定点单位医保电子凭证扫码结算比率,确保激活率和接入率指标按时、足量完成。

31、推动异地就医结算更广更快更优服务。根据市统一部署,推进与京津冀、西南五省等26个省区市间门诊费用直接结算试点工作,稳步提高异地就医医疗费用直接结算率。完善医保关系转移接续服务平台和经办流程,实现长三角地区医保关系转移接续一网通办。

32、强化医保经办服务能力建设。进一步理顺医保经办机构内部管理,建立权责相应、运转有序的工作架构。科学设定经办机构事权,推进统分结合,实现扁平化管理服务。组织开展技能练兵和岗位比武活动,进一步提升经办能力水平。

十二、提升规划统计和法治化能力

33、高质量编制医保“十四五”规划。深入学习贯彻《中共江苏省委 江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,深刻理解内涵和目标,结合国家专项规划、省市规划纲要,细化发展目标、重要指标、重大工程和重点措施,高水平编制《如东县“十四五”医疗保障发展规划》。组织全面实施“十四五”医疗保障规划。

34、强化医保统计分析工作。健全完善医疗保障月度统计资料、季度统计分析、半年度形势分析等统计分析制度。优化统计分析指标和分析方法,有重点地选择重大医保政策开展实施情况效果评估与分析,提高统计分析质量。

35、加强医保法治建设。深入开展《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传、培训和贯彻落实,组织“宣传贯彻条例加强基金监管”宣传月活动。严格落实重大行政决策程序,全面开展合法性审查和公平竞争审查。深化“放管服”改革,争创医保政务服务“好差评”制度建设示范区,积极推进医保信用体系建设。

十三、加强医疗保障基础保障和能力建设

36、加大舆论宣传力度。落实新闻发布制度,强化新媒体平台建设,提高舆情监测、分析和处置能力。健全政策解读机制,重点围绕医疗保障助力新冠肺炎疫情防控、市级统筹、基金监管、药品耗材招采、公共服务治理、谈判药落地等2020欧洲杯投注官网|重点工作开展宣传,主动回应关切,有效引导预期。提升政策宣传覆盖面和影响力,争取人大政协和社会各界关注,主动接受监督。

37、提升医保理论研究水平。始终把医保工作实践、解决实际问题作为理论研究的着力点深入开展调研,注重理论联系实际,形成一批既有理论深度、又具有较强实践指导性的理论成果,指导医保工作不断开拓创新。

38、扎实做好信访稳定工作。强化属地管理和源头治理,提升初信初访办理质量,开展重信重访专项治理。健全信访工作形势定期分析研判、督查通报机制,规范信访事项办理标准化流程。建立健全信访工作预案,确保医保领域总体稳定可控。

39、打造高素质过硬干部队伍。推进“学习型、研究型、实践型”机关建设。积极参加省局、市局各级各类培训班次,围绕医保重大政策落实、医保重大改革推进、医保公共服务实务操作等内容,组织分业务、分批次、分层次开展能力提升培训。持续推进全员练兵,开展业务主管“我来讲医保”系列授课培训活动,实施全员应知应会考核和稽查、服务一线人员适岗评价以及师徒挂钩帮扶。将第三方派驻人员纳入管理、融入服务、接受监督。加强镇区和派驻医院医保服务站人员管理、培训及考核。